Warfarin, Pendarahan dan Interaksi

Assalamualaikum & salam sejahtera

Sebagai bekas Pegawai Farmasi Warfarin MTAC, saya dan membebel tentang warfarin ni banyak kali sangat dah. Dulu setiap hari Isnin dan Jumaat saya akan habis kan masa berjam-jam ajar patient pasal warfarin. Sekarang lepas dah pindah KL, warfarin pun tak ada kat klinik tempat saya kerja tu. Takut pulak ilmu tu makin lupa dan hilang. Jadi, kali ni saya nak dedicate satu entry khas pasal ubat warfarin.

Warfarin

Warfarin, adalah antara ubat yang paling 'notorious'. Sebabnya, ubat ni mempunyai kesan sampingan yang bahaya dan agak common: pendarahan. Ubat ini juga adalah antara ubat yang paling banyak interaksi, sama ada dengan ubat lain, dan juga dengan makanan.

Jadi, untuk pesakit yang mengambil ubat warfarin, memang banyak maklumat yang perlu diberitahu untuk mengelakkan masalah pendarahan, subterapeutik, dan sebagainya.

Sejarah Warfarin 

Warfarin adalah sejenis ubat anticoagulant yang digunakan untuk mencairkan darah, yang tergolong di dalam satu kumpulan bahan kimia bernama 'coumarin'. Terdapat pelbagai jenis coumarin, dan sesetengah coumarin boleh didapati secara semula jadi di dalam tumbuhan.

Kewujudan coumarin mula disedari semasa tahun 1920-an. Doktor veterinari mendapati terdapat banyak lembu yang mati akibat pendarahan yang teruk. Setelah kajian dibuat, mereka mendapati bahawa hanya lembu yang makan rumput kering yang diperbuat dari 'sweet clover' menghadapi masalah ini.

Sweet clover

Dengan kajian yang lebih lanjut, didapati bahawa masalah ini hanya didapati pada haiwan ternakan yang makan rumput kering sweet clover yang telah rosak.

Setelah bertahun-tahun kajian dibuat, pada penghujung tahun 1930-an, saintis akhirnya berjaya mengesan bahan kimia aktif di dalam tumbuhan tersebut yang boleh menyebabkan masalah pendarahan. Bahan aktif tersebut ialah, 3,3'-methylenebis-(4-hydroxycoumarin), yang juga dinamakan 'dicoumarol'.

Menurut kajian, coumarin memang banyak didapati secara semula jadi di dalam tumbuhan. Namun, tidak semua coumarin boleh mengakibatkan pencairan darah. Dalam kes di atas, dicoumarol hanya terhasil selepas diproses oleh fungus atau kulat.

Dicoumarol mula digunakan pada tahun 1940-an sebagai ubat mencarikan darah. Saintis kemudian melakukan perubahan pada struktur molekul dicoumarol untuk menghasilkan warfarin yang merupakan ubat yang lebih potent dan efektif untuk mencairkan darah.

Struktur kimia Warfarin

Kenapa perlu cairkan darah?

Penyakit strok dan sakit jantung berpunca daripada salur darah yang 'tersumbat'. Jika salur darah tersumbat, darah yang mengandungi oksigen tidak dapat dihantar ke sel-sel badan dan menyebabkan sel badan mati.

Sesetengah pesakit mempunyai risiko yang tinggi untuk mendapat pembekuan darah. Darah beku ini boleh menyebabkan salur darah yang kecil tersumbat dan mengakibatkan masalah strok, sakit jantung, deep vein thrombosis dan sebagainya.

Strok dan sakit jantung boleh menyebabkan kesan yang teruk seperti kematian, lumpuh, dan sebagainya. Oleh itu, untuk mengelakkan risiko seperi ini, pesakit berisiko tinggi perlu mengambil ubat warfarin untuk mencairkan darah bagi mengelakkan masalah pembekuan darah.

Indikasi warfarin

Pesakit yang mempunyai risiko tinggi untuk mendapat pembekuan darah ialah pesakit yang mempunyai masalah:


1) Atrial Fibrillation (AF).

Jantung berdegup tak sekata. Biasanya boleh di diagnos melalui ECG. Kadang-kadang kita sendiri pun boleh rasa, macam jantung kita ada 'flutter'. Masalahnya, apabila jantung berdegup tidak sekata, aliran darah dalam badan jadi tak efisyen. Akan ada darah yang statik dan tak mengalir secara lancar, jadi akan menyebabkan darah beku mudah terbentuk. Bila darah beku ni mengalir ke salur darah yang sempit. Nah. Jadilah masalah.

ECG yang menunjukkan masalah AF

Tak semua orang yang ada AF perlu terus makan warfarin. Ada yang ambil aspirin saja. Ada banyak lagi risiko lain, so doktor akan consider juga semua faktor2 ini.

Untuk non-valvular AF, doktor akan menggunakan 'CHADS-VASc score' untuk menentukan adakah anda memerlukan warfarin. (CHA2DS2-VASc score)

Kriterianya adalah seperti berikut:

• Congestive Heart Failure - kalau ada sejarah masalah kegagalan jantung, kira dapat 1 markah

• Hypertension - 1 markah juga diberikan untuk orang yang ada darah tinggi

• Age - umur, kalau 65 - 74 tahun, dapat 1 markah. Kalau 75 tahun ke atas, dapat 2 markah.

• Diabetes - siapa ada kencing manis akan diberikan 1 markah

• Strok - siapa yang dah pernah ada strok, 2 markah akan diberikan. Ini juga termasuk semua thromboembolic event seperti Transient Ischaemic Attack, Deep Vein Thrombosis dan Pulmonary Embolism.

• Vascular Disease - pun diberikan 1 markah

• Sex - Jantina perempuan dapat 1 markah, lelaki 0 markah

Penghidap masalah Atrial Fibrillation yang mendapat 2 markah dan ke atas adalah layak untuk dipertimbangkan untuk mengambil warfarin. Yang kurang 2 markah boleh ambil aspirin.


2) Deep Vein Thrombosis (DVT)


Dari tadi saya dok sebut bende ni. Apa kejadahnya DVT ni ya?

Deep vein ni merujuk kepada salur darah (vena) yang ada jauh kat bawah kulit. Thrombosis ni maksudnya ada darah beku. Jadi, DVT ni maksudnya ada darah beku di dalam salur darah, biasanya berlaku di bahagian kaki.

Deep Vein Thrombosis
Source: NIH Medline Plus

Pernah dengar tak kes orang yang naik flight/duduk lama2 pastu tiba-tiba mati mengejut? Inilah komplikasi dari masalah DVT.

Bila kita duduk lama-lama, darah kat kaki akan berkumpul. Sebab, graviti menarik darah tu ke bawah, dan bila kita tak berjalan, otot di kaki tak dapat nak tolong pam kan darah tu ke atas semula. Maka, darah yang statik di kaki tu menyebabkan risiko yang tinggi untuk membentuk darah beku.

Kalau darah beku tu duduk diam-diam dalam deep vein tu tak apa lah. Deep vein ni kira macam salur darah yang besar. So, susah nak tersumbat. Masalahnya, bila darah beku tu mengalir ke salur darah yang lebih kecil, barulah jadi tersumbat. Biasanya salur darah kecil2 ni kita jumpa di bahagian paru-paru, jantung, dan otak.

Actually, untuk kebanyakan orang yang sihat muda remaja ni memang takde masalah sangat. Tapi, risiko ni adalah lebih tinggi untuk orang-orang yang sudah tua (40 tahun ke atas), mempunyai penyakit kanser (chemo & radiotherapy), atau mempunyai hormon estrogen yang tinggi dalam badan (ie: orang yang ambil contraceptive pill, hormone replacement therapy, atau mengandung).

Sebenarnya kan, hormon estrogen ni memudahkan 'darah beku'. Orang yang tengah mengandung memang mempunyai hormon estrogen yang tinggi dalam badan. Mungkin ini adalah salah satu response semula jadi badan wanita untuk mengelakkan pendarahan berlebihan semasa bersalin. Untuk wanita yang normal, ini adalah bagus untuk mereka. Tapi, kalau yang berisiko tinggi, ianya boleh menyebabkan masalah pembekuan darah.


Jadi, jika doktor merasakan anda berisiko tinggi, anda terpaksalah mengambil warfarin. The good news is, ada yang perlu ambil sekejap je, 3 bulan. Tapi kalau teruk, perlu ambil semur hidup. Wuuu. (p/s: kalau mengandung tak boleh makan warfarin ye, teratogenik! Nanti saya cerita lagi kat bawah)


3) Valve Replacement (Mitral Valve / Atrial Valve)

Selain dua masalah di atas, pesakit yang telah membuat pembedahan menggantikan injap jantung perlu juga untuk mengambil warfarin. Pembedahan ini perlu dilakukan kepada pesakit yang injap jantung sudah rosak, biasanya berpunca dari jangkitan kuman Streptococcus. Kuman ni bertapak pada jantung, dan menyebabkan masalah Chronic Rheumatic Heart Disease (CRHD).

Apabila injap jantung sudah rosak, jantung tidak mampu mengepam darah dengan efisyen. Pesakit akan mudah berasa penat, sehingga lah aktiviti biasa pun tak mampu dilakukan dengan baik. Jadi, injap jantung perlu diganti untuk memastikan peredarah darah lebih lancar.

Masalahnya, badan manusia secara semula jadinya memang tak suka ada benda dari luar yang masuk ke dalam badan kita. Injap jantung 'palsu' yang menggantikan injap jantung asli ni menyebabkan terjadinya response badan yang memudahkan berlakunya pembekuan darah. Jadi, warfarin perlu diambil untuk mengelakkan komplikasi strok, sakit jantung dan sebagainya.

Injap jantung gantian ni ada beberapa jenis. Ada yang diambil dari tisu haiwan. Kelebihannya, kalau injap jantung dari haiwan lain, pesakit hanya perlu mengambil warfarin dalam 3 - 6 bulan. Tapi, injap ni mungkin tak kan tahan lama dan pembedahan injap perlu dilakukan lagi selepas beberapa tahun.

Source: MyHealth.Alberta.ca

Ada juga injap jantung mekanikal, injap 'besi' atau 'plastik'. Yang ni tahan lama, tapi biasanya pesakit perlu mengambil warfarin seumur hidup. Tapi, ada juga injap moden yang tak perlu ambil warfarin seumur hidup. Tapi yang ni saya tak berapa nak pandai, bukan bidang saya. Kena consult Pakar Cardiologist/Heart Surgeon lah ye. ;)


OK itu sajalah 3 indikasi utama untuk mengambil warfarin. Ada lagi beberapa lah, tapi saya tak larat nak cerita semua. Kalau nak tahu lebih lanjut, belajar lah bidang farmasi. Kui kui.

INR dan Dos Warfarin

Dulu, pesakit saya paling menyampah bab INR ni. Setiap kali datang appointment, kena ambil darah. "Habis darah saya macam ni," katanya.

Tapi, nak buat macam mana. Warfarin ni ubat yang merbahaya. Terkurang dos, nanti darah beku. Terlebih dos, nanti darah terlebih cari, berlaku pendarahan. Dan, dos warfarin hanya boleh ditentukan berpandukan ujian darah INR. Tak boleh ikut umur atau berat badan je.

INR bermaksud International Normalised Ratio, dan merujuk kepada tahap 'kepekatan' dan 'kecairan' darah seseorang. Kalau INR tinggi, darah tu cair, kalau INR rendah, darah tu pekat.

Orang normal yang sihat dan tidak mengambil warfarin biasanya mempunyai INR sekitar 1. Untuk orang yang mengambil warfarin, terdapat beberapa target yang berbeza:

• Atrial Fibrillation: Target INR 2 - 3
• Deep Vein Thrombosis: Target INR 2 - 3
• Valve Replacement: Ikut jenis injap. Ada yang target INR 2 - 3 ada yang 2.5 - 3.5, etc2

Namun, target untuk setiap orang mungkin berubah-ubah mengikut risiko masing-masing. Sila pastikan doktor anda menjelaskan target anda dan silalah ingat target ini selama-lamanya, bagi memudahkan doktor dan kakitangan kesihatan yang merawat anda.

Setiap kali datang appointment, doktor akan adjust dos ubat warfarin mengikut keputusan INR. Kalau INR cantik, boleh lah teruskan je dos yang sama. Kalau INR tinggi, mungkin dos terpaksa dikurangkan, dan sebaliknya.

Yang jadi masalahnya ialah, INR ni boleh berubah dengan cepat dan mengejut. Sebab itulah, biasanya untuk orang yang baru mula mengambil warfarin, INR perlu diperiksa dengan kerap. Ada pesakit yang kena datang appointment seminggu sekali. Appointment yang lebih lama hanya akan diberikan kepada pesakit yang mempunyai INR yang stabil dan sudah mahir mengawal INR masing-masing.

Bagaimana mengawal INR

Untuk memastikan INR anda mencapai target yang dikehendaki, anda perlu mengawal baaaanyak benda. Dan yang paling utama ialah ubat dan pemakanan (terutamanya sayur hijau).

Yang pertama sekali, ubat mesti makan lah. Haha. That's a given. Kalau pesakit tertinggal makan ubat satu hari pun, INR akan terus jatuh. Jadi, mesti makan hari-hari, dan makan pada masa yang sama (biasanya kami suruh makan pukul 6 petang)

Macam mana kalau dah terlupa makan ubat warfarin?

OK, kalau masih teringat dalam masa 8 jam dari masa yang biasa makan ubat, masih boleh makan. Contoh, kalau biasa makan warfarin pukul 6 petang, masih boleh makan kalau teringat, sampai lah pukul 2 pagi. Kalau bangun pagi esoknya baru teringat, lupakan saja dan tunggu petang nanti, makan dos macam biasa.


Yang kedua, jangan memandai-mandai makan ubat atau supplemen tanpa nasihat doktor anda. Warfarin ni banyak interaksi dengan ubat dan supplemen. Ada yang boleh mencairkan darah. Ada yang boleh pekatkan darah. Jangan lupa bagitahu doktor/ahli farmasi yang anda mengambil warfarin, supaya diorang boleh adjust dos siap-siap kalau ada interaksi. Diorang takde psychic power untuk detect siapa yang ambil warfarin. Hehe :p


Yang ketiga, jangan ambil makanan yang mengandungi vitamin K yang tinggi. Untuk pengetahuan anda, vitamin K adalah bahan penting yang digunakan oleh badan untuk membekukan darah. Warfarin ni sebenarnya bertindak dalam badan dengan cara menghalang vitamin K aktif yang digunakan untuk membekukan darah. Jadi, kalau makan warfarin, tapi makan banyak pulak vitamin K, kesan warfarin ni akan kena 'neutralise' oleh vitamin K. Akhirnya INR akan jatuh sehingga paras 1.0 (macam orang tak makan ubat).

Makanan Ber-Vitamin K

Saya rasa, satu-satu nya kes di mana doktor akan nasihat pesakit supaya tak makan sayur adalah dalam kes pesakit warfarin. Hehe.

Sayur hijau adalah makanan yang paling tinggi vitamin K. So,biasanya doktor akan nasihatkan sama ada: a) jangan makan langsung sayur hijau, atau b) makan sayur hijau tapi sikit-sikit je (kuantiti yang sama dan konsisten)

Untuk orang yang suka sayur, memang kesian lah. Banyak nak kena jaga. Kangkung, sawi, brokoli, daun bawang, saderi, kobis, dan segala kerabat sayur lah. Tapi ada sayur yang tinggi vitamin K, ada yang rendah. Biasanya sayur yang tak hijau ni kurang sikit vitamin K nya. Jadi boleh makan lebih sikit. Contoh: tomato, cendawan, bawang, timun (kena buang kulit), dan sebagainya.


Tapi saya selalu bagitahu pesakit, kalau dah suka sayur tu makan je la, yang pentingnya kena konsisten.

Maksudnya, kalau nak makan sayur, kena sukat banyak mana sayur tu. Contoh, makan 2 sudu sayur hijau je sekali makan, dan tetapkan untuk makan sayur tu 4 kali seminggu (ini cuma contoh je. Boleh tetapkan kuantiti sayur ikut selera masing-masing). Kalau dah konsisten macam ni, senang doktor nak adjust dos warfarin. Takde lah naik turun naik turun je.

Yang penting, pastikan anda ikut jadual sayur tu hari-hari. Sebab, kalau pesakit cakap nak makan sayur, dan doktor naik kan dos... tapi tiba-tiba dia tak makan sayur pun... Then hati-hati, sebab INR mungkin akan naik mendadak dan menjadikan darah terlebih cair.

So, yang penting, kalau nak makan sayur: mesti konsisten!

Selain sayur, produk soya juga mempunyai vitamin K yang tinggi. Ini termasuklah tauhu, tempe, air soya, dan sebagainya. Jadi kena kurang-kurangkan makanan ni kalau ada mengambil warfarin.

Soy products
Source: Wisegeek.org

Interaksi Ubat

Interaksi ubat warfarin dengan ubat dan supplemen memang banyak. Kalau nak terangkan semuanya memang panjang berjela, sampai petang pun saya tak habis menulis nanti.

Antara interaksi yang paling common, ialah antibiotik dan ubat analgesik (painkiller). Sila bagitahu doktor dulu kalau nak beli ubat tahan sakit kat kedai ye. Even minyak urut tu pun kalau pakai banyak sangat boleh berinteraksi dengan warfarin.

Kalau perlukan antibiotik, doktor mungkin akan mengurangkan dos sementara waktu sehinggalah antibiotik diberhentikan dan INR kembali normal.


Supplemen pun tak boleh makan sembarangan. Glucosamine dan gingko contohnya, dikatakan boleh menyebabkan darah lebih cari jika diambil dengan warfarin. Biasanya kalau nak ambil apa-apa, bagitahu saja doktor, supaya dos warfarin boleh di adjust.

Tanda-tanda 'Overdose' dan 'Underdose'

Pastikan anda tahu tanda-tanda jika warfarin anda sudah overdos dan darah terlalu cair. Contohnya:

• Lebam
• Najis berwarna hitam
• Air kencing berdarah
• Batuk berdarah
• Luka yang tidak berhenti selepas 30 minit

Sekiranya INR rendah dan darah terlalu pekat, tanda-tanda komplikasi yang mungkin dihadapi ialah:

• Sesak nafas - mungkin berpunca dari darah beku yang telah menyumbat salur darah di paru-paru (Pulmonary embolism)
• Sakit kaki - kaki bengkak dan sakit, mungkin berpunca dari salur darah kaki tersumbat (DVT)
• Sakit dada - akibat salur darah di jantung yang tersumbat

Kalau dapat apa-apa tanda yang mencurigakan, terus je jumpa doktor. Jangan tangguh lama-lama, OK?


Itu sajalah penulisan kali ni. Semoga bermanfaat. Kalau ada soalan, jangan malu bertanya, tapi kalau saya lambat reply, minta maaf la ye :p

Till next time, insyaAllah!